Aldecoa - Estética y Reconstrucción Periocular

La Enfermedad de Graves (EG) es un desorden metabólico autoinmune con hiperfunción tiroidea, bocio difuso, oftalmopatía infilatrativa y ocasional dermopatía infiltrativa de miembros inferiores, causados por la producción de auto anticuerpos (AC) contra el receptor de la TSH (TSHr) que estimula la función tiroidea.

Afecta aprox. al 1% de la población general y es la causa más frecuente de retracción palpebral y exoftalmos uni o bilateral en adultos entre 30 y 50 años.

La Orbitopatía de Graves (OG) es clínicamente sintomática en aprox. el 40% de los pacientes con EG.

De acuerdo a estos datos podemos inferir que la OG afecta aprox. al 0,4 % de la población mundial o sea unos 26,8 M de personas en todo el planeta.

La relación mujer/hombre es en promedio de 4:1, pero los casos más severos suelen presentarse en hombres en un 5-6% del total de orbitopatías.

Dentro de las entidades que pueden producir oftalmopatía, se encuentran además de la EG, la Tiroiditis Crónica de Hashimoto y la Atrofia Tiroidea Primaria conformando entre todas un grupo llamado Enfermedad Tiroidea Autoinmune.

No puede explicarse que la OG se deba sólo a la autoproducción de AC anti TSHr. Existirían una serie de fenómenos autorreactivos que activarían diferentes cascadas biológicas. Esto si explica la gran variabilidad clínica de la enfermedad.

Así habrá pacientes con enfermedad orbitaria activa, progresiva o dinámica en el comienzo (Figura 2) y pacientes con orbitopatía no activa, estable o secuelar al final del ciclo (Figura 3) . Los estadíos intermedios corresponderían a procesos con menor inflamación (producto de la evolución espontánea de la enfermedad o como consecuencia del tratamiento antiinflamatorio instaurado) con compromiso predominantemente muscular, graso o mixto.

Una manera de graficar los criterios diagnósticos de esta enfermedad se muestran en la Figura 5, donde la retracción palpebral (posición palpebral por encima del limbo superior) puede presentarse conjuntamente con evidencias objetivas de disfunción tiroidea (en el perfil tiroideo), exoftalmos (cuantificado por exoftalmometría como igual o mayor a 20 mm), compromiso de la función del nervio óptico (Test de Fansworth / CVC) o de los músculos extraoculares (miopatía restrictiva o engrosamiento evidenciado en TC, RMN o Eco).

Estos signos pueden ser uni o bilaterales e incluso sólo alguno/s estar presente/s.

Si el paciente no presenta retracción palpebral, la OG podrá diagnosticarse por una disfunción tiroidea (perfil tiroideo anormal) que simultáneamente puede asociarse con exoftalmos, neuropatía óptica y/o compromiso muscular.

Más del 10% de los casos presenta orbitopatía sin EG, correspondiendo el 50% de estos a un hipotiroidismo autoinmune y el otro 50% a una enfermedad tiroidea subclínica (con anticuerpos presentes o bocio difuso).

Por tal motivo la interacción conjunta del oftalmólogo especialista en patología orbitaria y el endocrinólogo avezado es de fundamental importancia en la estadificación, seguimiento y tratamiento de esta compleja afección.

Debido a que la OG es parte de una enfermedad autoinmune autolimitada, los casos ACTIVOS requerirán tratamiento inmunosupresor según el grado de inflamación presente (esteroides u otras drogas). El 65% de los casos NO ACTIVOS (la mayoría) mejoran sin tratamiento específico en 1 a 3 años y en estos casos sólo es suficiente la toma de medidas conservadoras.

Más allá de todas estas formas de cuantificar la enfermedad y clasificar los pacientes, hay que tener en cuenta que la OG se autolimita. En su muy variable evolución que va desde pocos meses hasta 2 años, puede generar alteraciones leves (la mayoría) que sólo requerirán medidas conservadoras (lubricación, esteroides tópicos/parabulbares) o cambios más severos que requieran tratamientos inmunosupresores (esteroides EV, orales, drogas inmunomoduladoras, radioterapia). Ante la persistencia de alteraciones residuales (exoftalmía, diplopia, cambios palpabrales) se requerirá intervención quirúrgica.

Sólo en un porcentaje menor (5%) se requerirá intervención quirúrgica durante la enfermedad activa debido a cambios visuales, riesgo corneal o hipertensión ocular progresivos, pero igualmente se instaurará un agresivo tratamiento antiinflamatorio inmunosupresor mientras se prepara al paciente para la cirugía.

La terapia con drogas inmunomoduladores no esteroideas (ciclosporina, azatioprina o ciclofosfamida) está indicada cuando el proceso inflamatorio no es controlado, la enfermedad recidiva al reducir la dosis o aparecen efectos adversos/no deseados con la terapia esteroidea. En estos casos es de especial importancia contar con la colaboración del endocrinólogo, inmunólogo o reumatólogo familiarizado con el uso de estos medicamentos.

En lo posible deben intentarse tratamientos/s local/es o sistémicos mientras se espera compensación endócrina (normalización del perfil y los AC) excepto en los casos con compromiso progresivo del nervio óptico o la córnea.

Si bien un 5% de los pacientes con OG en fase no activa pueden tener una reactivación espontánea, algunos procedimientos quirúrgicos como la descompresión orbitaria o blafaroplastías también pueden contribuir a esta reactivación.

El hábito de fumar y los niveles de nicotina son altamente perjudiciales alterando la respuesta a los tratamientos e incrementando y/o reactivando el proceso inflamatorio.

Del mismo modo, la ablación tiroidea con I 131 también puede en ocasiones incrementar o reactivar la orbitopatía por lo que dosis bajas de esteroide (aprox 20 mg/día) pueden contribuir a amortiguar los signos inflamatorios.

Para el endocrinólogo, el desafío ante un paciente con EG es estabilizar su status hormonal con las herramientas terapéuticas que tiene a su alcance. Para el oftalmólogo especialista en patología orbitaria, es clave evitar el compromiso severo de los tejidos orbitarios y periorbitarios y, en lo posible, llegar al final del curso evolutivo de la enfermedad, sólo tratando secuelas estético-funcionales leves como el exoftalmos benigno, el estrabismo restrictivo de poco ángulo de desviación o las secuelas palpebrales como retracciones o infiltración crónica.

En la actualidad existen tratamientos con drogas biológicas (anticuerpos monoclonales) como el Rituximab, Tocilizumab y más recientemente el Teprotumumab que muestran resultados alentadores sobre los síntomas que más alteran la vida de los pacientes (dolor, enrojecimiento, exoftalmos y visión doble). Los altos costos de estas medicaciones limitan su uso.

Casos - Retracción Ralpebral Distiroidea

Casos - Retracción Ralpebral Tiroidea

Casos - Descompresión Orbitaria